반 환 신 청 서

( 수강료 □  사용료 □ )

강좌(행사)명
신청자	성 명 (단체명)			대표자 성 명				생년월일 (사업자등록번호)
	주 소 (단체소재지)							연락처	전 화
									휴대폰
수강(사용) 기간		년 월 일 시 부터 년 월 일 시 까지
수강포기 사유		① 취업(업무) ② 육아 및 가사부담 ③ 거주지 이전 ④ 질병 ⑤ 폐강 ⑥ 수업내용 불만( ) ⑦ 기타( )
반환방법 (계좌송금)		은행명				계좌번호				예금주
※ 사용료 반환 할 경우 만 작성		ㆍ대관 (□대강당 □강의실 □기타(부대시설, 냉난방) _________________)
사용 내역
사용료반환 ※해당항목 체크		□ 전액반환 : 사용허가를 받은 자가 사용일 3일 전까지 취소원을 제출한 때 - 천재지변 또는 재해 등 불가항력, 시의 불가피한 사정이 있는 경우 □ 90%반환 : 사용허가를 받은 자가 사용일 2일 전까지 취소원을 제출한 때
「파주시 평생교육진흥 조례」제20조에 따라 청구하오니 반환하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 파주시장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))